Intakeformulier gezinsbegeleiding

Vragenlijst voor ouder(s)/verzorger(s). Dit formulier dient ervoor om een zo goed mogelijk beeld van het gezin te krijgen naast het intakegesprek. Ik verzoek je vriendelijk om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Gegevens kind(eren)

Kind 1

Adres

Geboortedatum

Kind 2

Adres

Geboortedatum

Kind 3

Adres

Geboortedatum

Kind 4

Adres

Geboortedatum

Gegevens ouder(s)

Moeder/verzorgster

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Vader/verzorger

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Gegevens over de gezinssituatie

Gezinssamenstelling

Beschrijf de naam en geboortedatum van eventuele broers/ zussen wonend op hetzelfde adres of anderszins. Zijn er eventuele bijzonderheden te melden? Denk aan scheiding, adoptie, co-ouderschap, samengesteld gezin etc.

Gegevens over de reden van aanmelding

Wat is de reden voor aanmelding?

Hoe lang speelt dit al?

Wat denk je dat de oorzaak zou kunnen zijn?

Wat is er al gedaan en met welk resultaat?

Hoe ervaart het gezin deze last en hoe uit zich dat?

Wat zou het wenselijke resultaat van de coaching zijn?

Gegevens over de ontwikkeling van je kind(eren)

Hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden in de periode voor, tijdens of na de zwangerschap van je kind(eren) die relevant kunnen zijn?

Heeft het gezin te maken gekregen met ingrijpende gebeurtenissen? Denk aan scheiding, ziekte, verlies etc.

Hebben zich in de ontwikkeling van je kind(eren) bijzonderheden voorgedaan? Denk aan lopen, praten, zindelijkheid etc.

Gegevens over de beleving van je kind(eren)

Wat zijn de dingen die je kind moeilijk vindt? Geef een beschrijving per kind.

Hoe zou je het karakter van je kind(eren) omschrijven?

Wat zijn de kwaliteiten van je kind(eren)?

Overig

Zijn er bijzonderheden te melden met betrekking tot de gezondheid van de gezinsleden?

Heb je verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?